一、企业基本情况

企业名称

所在省份

通讯地址

邮编

法定代表人

电话

手机

联系人

电话

手机

传真

E-mail

注册时间

注册资本（万元）

统一社会信用代码

根据《中小企业划型标准》（工信部联企业〔2011〕300号），企业规模属于

□中型      □小型     □微型

 所属行业[1]

具体细分领域名称

从业人数

企业类型

□国有       □合资      □民营     □其他

上市情况

□未上市         □已提交上市申请

□已上市 （股票代码：              ）

至2022年上市计划（如有，请填写）

□ 拟筹备上市

（□上交所 主  板，  □上交所 科创板

□深交所 主  板，  □深交所 创业板

□深交所 中小板，  □新三板      ）

二、经济效益

 重要指标

2018年

2019年

预计至2022年目标

营业收入

           万元

           万元

主营业务收入

           万元

           万元

主营业务收入增长率

            %

            %

利润总额

           万元

            万元

净利润总额

           万元

            万元

净利润增长率

            %

            %

资产总额

           万元

            万元

负债总额

           万元

            万元

资产负债率

           %

           %

上缴税金

          万元

            万元

近三年是否获得股权投资

□否          □是 如是，请填写金额：            万元

三、专业化程度

主导产品名称

从事该产品领域的时间（单位：年）

主导产品类别[2]

行业领军企业（3个以内）

1.                          2.                                    

3.                       

属于《工业强基工程实施指南（2016-2020年）》

“四基”领域中

□核心基础零部件（元器件）□关键基础材料

□先进基础工艺            □产业技术基础

是否属于关键领域补短板

□否     □是，如是，请说明（含产业链补链强链情况，产品性

能与国际一流产品水平对比 、国际竞争对手情况，80字以内）：

主导产品为知名大企业直接配套（3个以内）

1.                 2.                  3.                

重要指标

2018年

2019年

预计至2022年目标

主导产品国内市场占有率

及本省排名

市场占有率:     %

本省排名:        

市场占有率:      %

本省排名:        

市场占有率:      %

主导产品销售收入占

本企业营业收入比重

              %

              %

              %

主导产品出口额

           万美元

           万美元

           万美元

四、创新能力

研发机构建设情况

(企业自建或与高等院校、科研机构联合建立)

技术研究院

□国家级      个  □省级       个

企业技术中心

□国家级      个  □省级       个

企业工程中心

□国家级      个  □省级       个

院士专家工作站

□有       □无

博士后工作站

□有       □无

合作院校机构名称（3个以内）    1.                       

2.                          3.                       

研究领域已获得成果及应用情况（30字）：

重要指标

2018年

2019年

预计至2022年目标

研发经费总额

            万元

            万元

研发经费占营业收入比重

             %

              %

研发人员占企业全部职工的比重

              %

              %

拥有专利情况

有效专利总数

             项

             项

其中

发明专利

             项

             项

实用新型专利

            项

             项

外观设计专利

            项

             项

主持或参与制（修）的标准数量和名称

主持制(修)      项

参与制(修)      项

主持制(修)      项

参与制(修)      项

主持制(修)      项

参与制(修)      项

名称：

名称：

 数字化赋能

□业务系统云端迁移

□已签订工业互联网平台等服务协议

(金额)       万元

□业务系统云端迁移

□已签订工业互联网平台等服务协议

(金额)       万元

数字化赋能计划、目标(50字以内)

核心业务采用信息系统支撑情况（可多选）

数字化水平应用率          %

□研发设计CAX  □生产制造CAM    □经营管理ERP/OA

□运维服务CRM  □供应链管理SRM  □其他       （请说明）

高新技术企业（有效期内）

□是     □否，  认定时间             年

五、经营管理

产品生产执行标准

□国际标准  □国家标准

□行业标准  □地方标准

标准全称

自主品牌数量及名称

        个。                                    （名称）。

获得相关部门认定的特色称号情况（可多选）

1. 工业文化遗产□   2. 地理标志产品□    3. 中华老字号□

4. 非物质文化遗产    （国家级□， 省级□）

5. 农业产业化龙头企业（国家级□， 省级□）

6. 其他              （请说明）。

产品获得发达国家或地区权威机构认证情况(多选)

UL□     CSA□     ETL□     GS□

其他 □                               （请说明）。

企业获得的管理体系认证情况（可多选）

ISO9000质量管理体系或同级认证□ ISO14000环境管理体系认证□

OHSAS18000职业安全健康管理体系认证□  其他□    (请说明)

 新产业、新业态和新商业模式3（至2022年计划）

（不超过3个）    ①                       

②                       

③                       

企业详细情况介绍

包括但不限于以下内容：

一、企业经营管理概况。涵盖企业所从事细分领域及从业时间，企业在细分领域的地位，企业经营战略、管理团队、法人治理结构等。

二、企业主导产品情况。包括：主导产品是否属于关键领域补短板，产业链补链强链情况，为行业龙头或大企业配套情况，参与制定产品国际、国内及行业标准情况；近3年主导产品销售及市场占有率，主要客户群及销售地；企业主要竞争对手对比情况，产品关键性能指标、能耗指标及与国际国内领先水平对比情况，产品主要加工工艺、技术及与国际国内领先水平对比情况；知识产权积累和运用情况，参与或主导相关产品领域国际国内相关技术、工艺等标准制定情况。

三、企业创新基本情况。包括：企业拥有核心自主知识产权情况，研发机构建设情况，研发经费的保障情况及激励机制，研发创新带头人及创新团队情况，创新人才培养情况等。

四、企业制度建设基本情况。包括：企业品牌培育相关制度、产品质量保障相关制度，知识产权保障制度，企业生产安全保障相关制度，应对各类风险机制，是否建立突发事件应急响应预案等。

五、企业获得的主要荣誉情况。

    六、企业未来两年发展目标。包括：经济效益、创新研发投入、主导产品市场占有率、数字化赋能、与大企业合作模式等。

（此项可另附页）

真实性声明

以上所填内容和提交资料均准确、真实、合法、有效、无涉密信息，本企业愿为此承担有关法律责任。

法定代表人（签名）：            （企业公章）：

六、初核推荐

（省级中小企业主管部门填写）

初核指标

(请在符合的指标项□ 后面

打“√”)

4项必备指标

1.符合《中小企业划型标准》且上年度营业收入1亿元以上  □ ；

2.企业主营业务收入占营业收入70%以上    □ ；

3.企业主导产品市场占有率位于全省前3位  □ ；

4.企业三年内未发生过安全、质量、环境污染事故等违法记录 □ 。

10项可选指标

（至少6项符合）

1.近2年主营业务收入或净利润平均增长率10%以上 □ ；

2.资产负债率不高于70%  □ ；

3.拥有有效发明专利2项或实用新型、外观设计专利5项及以上□；

4.近2年企业研发经费支出占营业收入比重不低于3%         □；

5.研发人员占企业职工总数的比例不低于15%  □ ；

6.企业获得国家有关部门认定的特色称号（称号名称参照本申报书

第五部分第三条内容)       □ ；

7.取得相关质量管理体系认证  □ ；

8.产品生产执行国际、国内、行业标准等，或产品通过发达国家

和地区认证    □ ；

9. 拥有自主品牌  □ ；

10.至少1项核心业务采用信息系统支撑  □ 。

省级中小企业主管部门
推 荐 意 见

经初审核实，该企业同时符合4项必备指标和

         项可选指标（至少6项符合），同意推荐。

   推荐单位（公章）：

      日 期：        年      月     日